第 １ 号 様 式 （ 第 ５ 条 関 係 ）
ペ
ッ
ト
火
葬
場
等
の
お
知
ら
せ
施 設 の 名 称
施 設 の 所 在 地
（住居表示） （住居表示 丁目 番 号）
種 別 新 設 ・ 変 更（ ）
事業区域面積
㎡ 火葬施設 焼却炉数
基
埋葬施設 埋 葬 数 ペット火葬場等
の概要
納骨施設 納 骨 数
敷地面積 ㎡ 建築面積
延べ床面積 ㎡ 建築物用途
階 数
地上 階 地下 階
高 さ ｍ
建築物の概要
構 造 基礎工法
着工予定 年 月 日 完了予定 年 月 日
開設予定 年 月 日
事 業 者
住 所 氏 名 電 話
施 工 者
住 所 氏 名 電 話
標識設置年月日 年 月 日
・ この標識は、立川市ペット火葬場等の設置等に関する指導要綱第５条第１項の規定により設置 したものです。
・ この要綱により、近隣住民には、近日中に計画の説明等をします。 ・ 上記計画についてのお問い合わせ等は、下記へご連絡ください。 （連絡先） （担当者） （電話）
★標識看板のサイズは、縦90cm 以上× 横90cm 以上です。建築敷地が道路に接する部分に（２以 上の道路に接する場合は、それぞれの道路に）設置してください。道路面から標識看下端までが１ｍ 程度になるようにお願いします。
第 ２ 号 様 式 （ 第 ５ 条 関 係 ）
年 月 日 立川 市 長 殿
事業者
住 所 氏 名 連絡先
印
標
識
設
置
届
下記施設の計画に係る標識を 年 月 日に設置したので、立川市ペット火葬場等 の設置等に関する指導要綱第５条第３項の規定により届け出ます。
記
１ 施設の名称 ２ 設計者住所
氏名 電話 ３ 施工者住所
氏名 電話 ４ 施設の所在地 （住居表示）
（住居表示 丁目 番 号）
５ 用途 地 域
６ 種 別 新 設 ・ 変 更（ ）
事業区域面積 ㎡
火 葬 場 焼却炉 基 処理能力 ㎏/時間
埋葬施設 面積 ㎡ 埋葬数
７ ペット 火葬場等 の概要
納骨施設 面積 ㎡ 納骨数
敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡
延べ面積 ㎡ 構 造
８ 建築物 の概要
階 数 高 さ ｍ
着工予定 年 月 日 基礎工法 ９ 工期等
完了予定 年 月 日 開設予定 年 月 日 ★添付書類：事業計画図
案内図
付近の公共施設等、目標を必ず記入してください。
標識設置位置図
標識設置状況（遠景及び近景の写真をのりづけすること。※ 貼りきれない場合は、設置箇所ごとに 別紙（Ａ４用紙）に貼ってください。また、近景の写真は、標識の文字が読める程 度のものとしてください。）
説明会開催予定日時 年 月 日 時 分から 時 分まで
説明会開催予定場所
建築確認の申請先
１ 市 ２ 指定確認検査機関（名称 ） ３ 未定
第 ３ 号 様 式 （ 第 ６ 条 関 係 ） 標識設置報告提出 年 月 日
年 月 日
立川 市 長 殿
事業者
住 所 氏 名 連絡先
印
説
明
報
告
書
立川市ペット火葬場等の設置等に関する指導要綱第６条第２項の規定により報告します。
記
施設の名称 施設種別 火葬・埋葬・納骨
施設の所在地
（住居表示） （住居表示 丁目 番 号） 対象世帯数 近隣住民 世帯
月日
時間 場 所 説 明 者
説 明
世帯数 住民からの意見・要望等
説
明
経
過
説
明
会
・
戸別
説
明
１ 付近状況図 ２ 配置図 ３ 平面図 ４ 立面図 ５ 日影図 ６ 工事関係資料（工期・工法／作業方法／危険防止／工程表等）
配布した資料 当該項目の番 号をすべて○ で囲んでくだ さい。
７ その他
備 考
対象関係住民
説明結果
近隣住民
① 設置計画の内容について了解した（○ ） 世帯
② 設置計画の内容について了解に至らなかった（△ ） 世帯
(1) 世帯
(2) 世帯
了 解 に 至 ら な い主な理由
(3) 世帯
(4) 世帯
理 由 を 右 欄 に 記入
(5) 世帯
③ 不在等で説明できなかった（× ） 世帯
合 計（①＋②＋③） 世帯
環境配慮事項 有 無
環境配慮の内容（設置計画の中で、周辺の環境に配慮した内容があれば、具体的に記載してください。）
（注意）
１． 説明経過欄（説明会・戸別説明とも）の記載について、第２回以降説明をした場合は順次当該 欄に記載してください。なお、記載欄が不足の場合は、別紙（Ａ４）に記載して添付してくださ い。
２． 説明者欄には、事業者以外の方が説明した場合は、法人名及び職務名を併記してください。 ３． 付近状況図には各住民の意見を○ 、△ 、× の記号で表示してください。
凡例 ○ ・・・・設置計画を了承した。 △ ・・・・設置計画を了承するに至らなかった。 × ・・・・不在等で説明できなかった。
４．戸別説明は、住民名簿に記入してください。 ５．添付書類
「1」配置図（周辺道路の幅員等を表示したもの） 「2」各階平面図 「3」２面以上の立面図 「4」近隣住民の範囲等を表示した付近状況図
（１）了解した近隣住民名簿
整理 番号
氏 名 ※ 住 所 電 話
説明方法
※
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
戸 ・ 会
土地・建所
居 ・ 他
（２）了解に至らなかった近隣住民名簿
整理
番号 住 所 ・ 氏 名 ※
説明 月日
説明者 ※ 戸・会
理 由 ・ 経 過
電話
土地 ・ 建所
・ 居 ・ 他
戸 ・会
電話
土地 ・ 建所
・ 居 ・ 他
戸 ・会
電話
土地 ・ 建所
・ 居 ・ 他
戸 ・会
電話
土地 ・ 建所
・ 居 ・ 他
戸 ・会
電話
土地 ・ 建所
・ 居 ・ 他
戸 ・会
電話
土地 ・ 建所
・ 居 ・ 他
戸 ・会
電話
土地 ・ 建所
・ 居 ・ 他
戸 ・会
（３）不在等で説明できなかった近隣住民名簿 整理
番号
氏 名 ※ 住 所 理 由 ・ 経 過
土地・建所
居 ・ 他
土地・建所
居 ・ 他
土地・建所
居 ・ 他
土地・建所
居 ・ 他
土地・建所
居 ・ 他
土地・建所
居 ・ 他
土地・建所
居 ・ 他
土地・建所
居 ・ 他
土地・建所
居 ・ 他
土地・建所
居 ・ 他
記
入
時
の
注
意
事
項
ア ※ の表示のある次の項目欄では、該当するものを○ で囲んでください。 ① 土地（土地所有者）・建所（建物所有者）・居（居住者）・他（その他） ② 戸（戸別説明）・会（説明会）
イ 近隣住民以外から説明の要望があった場合は、「要望のあった住民」名簿を別に作成 してください。１枚に両者とも記入できる場合は、その区分が分かるようにしてく ださい。
ウ 理由・経過の欄には、いつ、どのようなやりとりがあったのか具体的に記入してく ださい。なお、書ききれない場合には、別紙を添付し、報告してください。 エ 共同住宅は、棟ごとに分けて記入してください。
第４ 号様 式（ 第７条 関係 ）
年 月 日
ペ ッ ト 火 葬 場 等 設 置 協 議 申 出 書
立川 市 長 殿
事業者
住 所 氏 名 連絡先
印
別 紙 に よ る 設 置 計 画 に つ い て 、 立 川 市 ペ ッ ト 火 葬 場 等 の 設 置 等 に 関 す る 指 導 要 綱 に 基 づ く 協議を申出いたします。
添付資料目次
□ 設置計画書 □ 委任状 □ 案内図 □ 事業計画図 □ 敷地現状図 □ 事業区域求積図
□ 建築面積・延べ床面積求積図
□ 各階平面図 □ 立体図 □ 断面図 □ 公図（写し）
□ 火葬施設に関する資料（火葬施設の場合） □ その他市長が必要と認める資料
（添付した資料の□ 内にチェックしてください）
所 在
事務所名
代
理
者
第 ４ 号 様 式 の ２ （ 第 ７ 条 関 係 ）
設置 計画書 （ペ ット火 葬場等 用）
火葬 施 設 ・ 埋葬 施 設 ・ 納骨 施 設
１．種 別
（該当するものに○ ）
新 設 ・ 変 更（ ）
２．事 業 者
住 所
氏 名 ℡ （ ）
３．設 計 者
住 所
氏 名 ℡ （ ）
４．施 工 者
住 所
氏 名 ℡ （ ）
用途 地 域 建ぺ い 率 容 積 率 高度 地 区 防火・準防 ５．用途地域等
６．各法 令 等 （該当するものに○ ）
・ 土地区画整理事業（予定区域・施行中・施行済） ・ 都市計画道路（予定区域・施工中）
・ 地区計画地内 ・ 沿道地区計画地内
・ 都福祉のまちづくり条例届出対象 ・ 都民の健康と安全を確保する条例 ・ 立川市宅地開発等まちづくり指導要綱
・ 他（ ）
７．施設の所在地
（住居表示） （住居表示 丁目 番 号）
計画 部 分 ａ
計画以外部分 ※ 新設の場合記入不要
合 計
敷地比率 （a／敷地面積×100）
事業区域面積 ㎡ ㎡ ㎡
建築物敷地面積 ㎡ ㎡ ㎡
建築面積 ㎡ ㎡ ㎡ ％
延べ面積 ㎡ ㎡ ㎡ ％
容積率対象面積 ㎡ ㎡ ㎡ ％
高さ m 工事種別 新築・他（ ）
階数 階 構 造 造
８
．
事
業
区
域
・
建築
計
画
概
要
建築物主要用途
（1）手続き等
許可 ・ 認可、建築確認申請 年 月 日予定 都扱い ・ 市扱い ・ 民間申請
９
．
工
事
等
計
画 （2）工 期 等
ア．着 工 イ．完 成 ウ．使用開始
（1）焼却炉の設置場所等
焼却炉の設置位置⇒事業計画図に設置位置を記載してください。 10.
（2）焼却炉の構造等 ※ 焼却炉の構造、性能のわかる資料添付のこと
①二次燃焼室の設置 設置する ・ 設置しない ②集じん装置の設置 設置する ・ 設置しない
③排ガス測定のための採取口 有 り ・ 無 し （3）法令等遵守
①東京都環境確保条例「ダイオキシン類」及び「ばいじん」の排出基準 適合する ②東 京 都 環 境 確 保 条 例 「 騒 音 」 及 び 「 振 動 」 の 規 制 基 準 適合する ③悪臭防止法の規定に基づく規制基準 適合する （4）施設の管理等
①火葬施設内の臭気について脱臭対策について
②ばいじんと臭気指数の測定について（測定周期、実施方法等）
（5）その他
①建築物の換気口の位置、向き ⇒ 事業計画図に記載のこと。
②駐車場台数 敷地内 台（業務用 台・来客用 台・他 台） ③緑地等 ㎡ 高さ ｍ
火
葬
施
設
（6）備 考
（1）埋葬数・納骨数
（2）その他
①建築物の換気口の位置、向き ⇒ 事業計画図に記載のこと。
②駐車場台数 敷地内 台（業務用 台・来客用 台・他 台） ③緑地等 ㎡ 高さ ｍ
（3）焼骨以外を埋設・納骨する場合は、その方法を下記に記載してください。
施
設設
置
計
画
概
要
納
骨
施
設
・
埋
葬
施
設
（4）備 考
・建築物内に設置
・焼却炉は、敷地境界から10ｍ以上離離
第５ 号様 式（ 第９条 関係 ）
年 月 日
変
更
協
議
申
出
書
立川 市 長 殿
事業者
住 所 氏 名
連絡先 （ ）
印
立川市ペット火葬場等の設置等に関する指導要綱第９条第１項の規定により、次のと おり申 出・協議します。
１協 議 締 結 番 号 及び 協 議 締結 日
（ 年 月 日協議締結）
火葬 施 設 ・ 埋葬 施 設 ・ 納骨 施 設 ２ 事 業 の 種 類
新 設 ・ 他（ ）
３ 事 業 計 画 地
（住居表示）
（ 丁目 番）
４ 工 事 完 了 日
５変 更 内 容 （変更前→変更後を記載）
６変 更 理 由
添付書類
①締結協議書写し
②「事業計画書」前頁。（変更内容表示のこと）
第 ６ 号 様 式 （ 第 ９ 条 関 係 ）
年 月 日
立川 市 長 殿
事業者
住 所 氏 名 連絡先
印
標
識
設
置
変
更
届
下記施設の計画に係る標識の内容を 年 月 日に変更したので、立川市ペット 火葬場等の設置等に関する指導要綱第９条第２項の規定により届け出ます。
記
１ 施 設 の 名 称
２ 施設所の所在地 （住居表示）
（住居表示 丁目 番 号）
３ 標 識 設 置 日 年 月 日
４ 標 識 変 更 日 年 月 日
５ 変 更 理 由
項 目 変 更 前 変 更 後
６
変
更
内
容
※ 変更後の標識の近景写真を添付してください。（標識の文字がわかるもの） ※ 変更内容のわかる図面を添付してください。
第 ７ 号 様 式 （ 第 1 0 条 関 係 ）
年 月 日
工
事
完
了
届
立川 市 長 殿
事業者
住 所 氏 名
連絡先 （ ）
印
代理者
住 所 氏 名
連絡先 （ ）
印
立川市ペット火葬場等の設置等に関する指導要綱第10条の規定により、次のとおり申出します。
１ 協 議 締 結 番 号
及び 協 議 締結 日 （ 年 月 日協議締結）
火葬 施 設 ・ 埋葬 施 設 ・ 納骨 施 設 ２ 事 業 の 種 類
新 設 ・ 他（ ）
３施設の所在地
（住居表示）
（ 丁目 番）
４ 施 設 名 称
5 工 事 完 了 日 年 月 日
６ 工 事 施 工 者
住 所 氏 名
連絡先 （ ）
７ 現 場 責 任 者
住 所 氏 名
連絡先 （ ）
８ 担 当 者 ・ 連 絡 先 担当 電話 （ ）
第 ８ 号 様 式 （ 第 1 1 条 関 係 ）
年 月 日
様
立 川 市 長
検
査
結
果
通
知
書
立川市ペット火葬場等の設置等に関する指導要綱第11条第２項の規定による工事の検査結果は次 のとおりです。
1.協議締結番号 及び協議締結日
（ 年 月 日協議締結）
2.事業の種類
3.施 行 地
（住居表示）
（住居表示 丁目 番 号）
4.検 査 日 年 月 日
5.検査 結 果
第 ９ 号 様 式 （ 第 1 2 条 関 係 ）
年 月 日
ペ
ッ
ト
火
葬
場
等
承
継
届
書
立川 市 長 殿
事業者
住 所 氏 名
連絡先 （ ）
印
ペット火葬場等の設置者等の地位を承継したので、立川市ペット火葬場等の設置等に関する指 導要綱第12条の規定により、次のとおり届け出ます
１ 協 議 締 結 番 号
及び 協 議 締結 日 （ 年 月 日協議締結）
火葬 施 設 ・ 埋葬 施 設 ・ 納骨 施 設 ２ 事業の種類及び名称
３ 施 設 の 所 在 地
（住居表示） （ 丁目 番）
４ 承 継 年 月 日
氏名又は名称 ５ 被承継人
住 所
６ 承 継 の 原 因 １譲 受 け ２ 借 受 け ３ 相 続 ４ 合 併 ５ 分 割
※ 受付欄
備考 １ ※ 印の欄には、記入しないこと。
第 1 0 号 様 式 （ 第 1 3 条 関 係 ）
年 月 日
ペ
ッ
ト
火
葬
場
等
廃
止
届
書
立川 市 長 殿
住 所 氏 名
連絡先 （ ）
印
ペット火葬場等の廃止をしたので、立川市ペット火葬場等の設置等に関する指導要綱第 13 条 の規定により、次のとおり届け出ます。
１ 協 議 締 結 番 号
及び 協 議 締結 日 （ 年 月 日協議締結）
火葬 施 設 ・ 埋葬 施 設 ・ 納骨 施 設 ２ 事業の種類及び名称
３ 施 設 の 所 在 地
（住居表示） （ 丁目 番）
４ 廃 止 年 月 日
５ 廃 止 の 理 由
６ 移転先の所在地
※ 受付欄
備考 １ ※ 印の欄には、記入しないこと。
２ 「事業の種類」欄は、該当するものを○ で囲むこと。
第11号 様 式 （ 第 14条 関 係 ）
年 月 日
立川 市 長 殿
事業者
住 所 氏 名 連絡先
印
移
動
火
葬
車
使
用
届
立川市ペット火葬場等の設置に関する指導要綱第 14 条第４項の規定により、下記の各書類を提 出します。
記
１ 依頼者
住 所
氏 名
連絡先 （ ）
２ 火葬場所 住 所
３ 火葬日時 年 月 日 時頃から 時頃まで
４ 使 用 車 両 等 車検証の写しと、その車両の前面、後面、側面（左右）の写真
５ 周知世帯数 世帯
６ 周知の方法
第 1 2 号 様 式 （ 第 1 8 条 関 係 ）
第 号
年 月 日
様
立 川 市 長
勧
告
書
立川市ペット火葬場等の設置に関する指導要綱
第 17 条の規定による指導に正当な理由なく応
じないの
で 、 同 要 綱 第 1 8 条 の 規 定 に よ り 年 月 日 ま で に 改 善 す る こ と を 勧 告 し ま す 。記
1 名 称
2 所 在 地
